Aanvraagformulier evenementen

Indien u bij een evenement ondersteuning nodig heeft van EHBO’ers van de EHBO vereniging kunt u onderstaand aanvraagformulier invullen.
In verband met de planning zouden we graag uw aanvraag voor ondersteuning 6 weken voor aanvang van uw evenement ontvangen. Dit geeft geen garantie dat we de deze ondersteuning kunnen garanderen. Als de aanvraag korter dan 6 weken voor aanvang is ingediend dan kan dit alleen in overleg met de EHBO-coördinator evenementen.
Hou hier alstublieft rekening mee!
Na het verzenden neemt onze coördinator zo snel mogelijk contact met u op.
Bij evenementen is een inzet van minimaal 2 hulpverleners verplicht.

* indicates required field

ALGEMENE GEGEVENS EVENEMENT

Naam evenement:*

Datum:*

Aanvang/Einde tijd:*

Locatie:*

Contact persoon:*

Email:*

Telefoonnummer contactpersoon:*

Evenementenvergunning:*

Zo JA dan kan hier een kopie van de evenementenvergunning worden geüpload. Indien nog niet beschikbaar dan minimaal 14 dagen voor aanvang van het evenement sturen naar evenementen@ehbo-etten-leur.nl

Acceptable file types: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.
Maximum file size: 1mb.

Calimiteitenplan:*

Zo JA dan kan hier een kopie van het calimiteitenplan worden geüpload. Indien nog niet beschikbaar dan minimaal 14 dagen voor aanvang van het evenement sturen naar evenementen@ehbo-etten-leur.nl

FACTUURGEGEVENS

Naam organisatie/vereniging:*

Adres:*

Naam penningmeester:

E-mailadres penningmeester:

HULPVERLENERS:

Aantal gevraagde eerstehulpverleners (minimaal koppels van 2):*

Extra kwalificaties/diploma’s benodigd?

Hierbij valt te denken aan diploma/certificaat voor drank en drugs, sport/wandelletsels, evenementenzorgverlener.

Overige hulpverleners aanwezig:*

Zoja, welke hulpverleners:

Contactpersoon overige hulpverleners:

Telefoonnummer:

Beveiliging aanwezig:*

Zoja Contactpersoon beveiliging:

Telefoonnummer beveiliging:

VOORZIENINGEN EVENEMENT:

EHBO-ruimte aanwezig?*

Een EHBO-ruimte dient voldoende beschutting en privacy te bieden om de zorgvrager te behandelen. De EHBO-ruimte dient een minimaal oppervlakte van 3x3 of 10m2 te hebben en gelijkvloers te zijn. Bij voorkeur is er stromend water en elektriciteit aanwezig. De EHBO-ruimte dient makkelijk bereikbaar te zijn voor overige hulpdiensten, rolstoelen en brandcards. Wanneer de ruimte niet beschikbaar is of niet aan de verwachtingen voldoet dan zal/kan EHBO-vereniging Etten-Leur een eigen EHBO-tent inzetten of ruimte verzorgen tegen een meerprijs.

Stromend water aanwezig:*

Elektriciteit aanwezig:*

AED aanwezig:*

Zoja, bewijs van keuring/onderhoud uploaden. Een aanwezige AED dient jaarlijks gekeurd en onderhouden te zijn. Hiervoor vragen wij een bewijs van keuringsrapport of factuur toe te voegen (bewijs is niet nodig bij een openbare/gemeentelijke AED). Wanneer er geen AED aanwezig is of de AED niet aan de verwachtingen voldoet van EHBO-vereniging Etten-Leur dan zal tegen een meerprijs een eigen AED ingezet worden.

Locatie aanwezige AED:

OVERIGE INFORMATIE:

Bijzonderheden/vragen/opmerkingen:

CAPTA CODE EN VERSTUREN:

CAPTCHA Code:*